檢查室的空調低頻運轉,二十二度的冷空氣從出風口往下壓,把消毒水的氣味攪得又薄又均勻。
林靜走進來的時候,周承軒已經在推車旁邊等了。推車上放著體溫紀錄表、排卵試紙盒、鴨嘴器、內視鏡探頭、導尿管、無菌手套——今天用不到手套——還有那座半透明矽膠模型,陰唇、陰道、子宮、輸卵管、卵巢的剖面完整展開,固定在壓克力底座上,顏色分層精確,連微血管的分佈都用不同深淺的紅色標出來。
她沒看推車。她走進來,把門帶上,站在檢查床旁邊開始脫衣服。
白袍先脫,掛上牆鉤。窄裙拉鍊從左側腰際往下拉,裙身順著大腿滑下去,堆在腳踝。絲襪從腰際往下捲,捲過膝蓋、小腿、腳踝,一隻一隻脫掉。襯衫釦子從上往下解,鎖骨、胸罩前扣、肋骨、小腹,一顆一顆露出。哺乳內衣的釦子在前面,她兩根手指一捏就開了,罩杯往前翻,乳房彈出來。
脹。比上週更脹。G罩杯的乳房沈甸甸地往下墜,乳頭從深玫瑰色變得更深,接近暗紅,乳暈往外擴了一圈,邊緣微微隆起,像皮膚下面藏著一圈飽滿的水囊。乳汁從乳頭滲出來,不是一滴一滴,是整條細線沿著乳房的弧度往下流,流過肋骨,流過小腹,流到恥骨上方的毛髮,把那片毛髮打濕成一簇一簇的尖角。
她沒擦。她脫掉內褲,赤腳站上檢查床的防水墊,坐下來,把雙腿放進腿託,小腿外側貼著金屬支架,腳踝擱在腿託末端的弧形凹槽裡。她拿起尼龍扣帶,繞過腳踝,穿過扣環,拉緊,魔鬼氈撕開又貼上的聲音在空調的嗡鳴裡聽起來特別清楚。
左腳。右腳。扣好。
她躺下去,屁股挪了兩下,把腰背貼緊床面。然後伸手拉下圍簾。白布從上方的橫桿滑下來,遮住她的上半身,只露出小腹、恥骨、張開的雙腿和雙腿之間的外生殖器。圍簾的布料比上週更薄,被乳汁打濕的地方立刻變成半透明,乳房的輪廓從布後面透出來,乳頭頂著布料,一顆暗紅色的凸點。
周承軒看了一眼牆上的時鐘。兩點四十分。
他開門,三名實習醫師走進來。實習醫師1走在最前面,手裡拿著筆記本;實習醫師2跟在他後面,眼神先掃過檢查床上的林靜,再掃過推車上的模型和器材;實習醫師3最後進來,把門鎖上,鎖芯彈進門框的聲音比上週更輕,他已經習慣這個動作了。
「今天的主題是女性荷爾蒙與生理週期。」周承軒說,從推車上拿起體溫紀錄表。那是一張A4大小的方格紙,橫軸是日期,縱軸是體溫,從攝氏三十六度到三十七度二,每格零點一度。紙上畫著一條曲線,從月經週期第二天開始,前半段在三十六度四到三十六度六之間平穩波動,第十四天出現一個零點三度的明顯下降,隔天跳升到三十六度九,之後一直維持在三十六度九到三十七度一之間,持續到現在。
他把紀錄表貼在白板上,用磁鐵固定。
「基礎體溫,每天早上醒來後、還沒下床、還沒說話、還沒喝水之前測量,放在舌下三分鐘。」周承軒說,食指點在曲線中段的低點。「這個零點三度的短暫下降,然後急速上升,代表什麼?」
「排卵。」實習醫師1說。
「對。排卵前雌激素達到高峰,雌激素會抑制體溫,所以排卵前體溫會出現短暫下降。排卵後黃體形成,分泌黃體素,黃體素會讓體溫上升零點三到零點五度。這條曲線就是教科書級的雙相體溫。」周承軒的手指沿著曲線往後滑。「如果高溫期持續超過十六天,就幾乎可以確定懷孕。但今天我們的重點不是懷孕,是排卵前的荷爾蒙變化,以及這些荷爾蒙如何影響女性身體的每一個器官。」
他把體溫紀錄表從白板上拿下來,放回推車,拿起那座半透明矽膠模型。模型很重,壓克力底座碰到推車檯面時發出一聲低沈的叩響。
「這個模型,」周承軒說,「不是量產的教學模型。市面上買不到。」
三名實習醫師同時把視線移到模型上。半透明的矽膠在日光燈下呈現淡琥珀色,剖面從陰唇開始,陰道是一條微微彎曲的管狀結構,管壁厚度大約零點八公分,內壁有密密麻麻的橫向皺褶;子宮在陰道頂端,呈倒梨形,子宮壁的剖面可以看到肌肉層和子宮內膜;兩側輸卵管從子宮角往外延伸,細長彎曲,末端是傘部;卵巢在輸卵管傘部下方,杏仁形狀,剖面可以看到不同發育階段的濾泡。
「這是人體教材志願者的生殖器模型。」周承軒說,語氣完全持平,像在唸病歷。「醫療模型廠商,用高精度MRI掃描人體教材志願者的骨盆腔,再用3D列印技術以矽膠材質一層一層堆疊成型。顏色、形狀、尺寸、觸感、彈性,每一個細節都跟她的身體一模一樣。陰唇的色素沉澱、陰道前壁的十七條主要皺褶、子宮頸外口的橫向裂隙——全部來自她的身體掃描數據。」
實習醫師2吞了一口口水。實習醫師1的筆停在筆記本上,沒有寫下去。
「為什麼要做這件事?」周承軒說,手放在模型上。「因為我們的實習醫師需要一個可以反覆觀察、觸摸、拆解的學習對象。」
他把模型轉向三名實習醫師,食指點在剖面最外側。
「陰道,長度約八到十公分,平時前後壁貼合在一起,形成一個潛在空間。內壁是複層扁平上皮,沒有腺體,潤滑液來自血管滲出。排卵期的陰道壁會因為雌激素作用而增厚、充血,彈性增加,分泌物變多、變清澈、延展性變好,這是為了讓精子更容易通過。」
他的手指往上移,點在子宮的位置。
「子宮,倒梨形,長約七點五公分,寬約五公分,厚約二點五公分。子宮壁由三層組織構成:最外層是漿膜,中間是平滑肌層,最內層是子宮內膜。子宮內膜在月經週期中會經歷增生期、分泌期和剝落期。排卵期的子宮內膜厚度大約零點八到一公分,血管豐富,準備接受受精卵著床。」
他的手指沿著子宮兩側往外滑。
「輸卵管,左右各一條,長約十到十二公分,管徑最窄的地方只有零點五毫米。管壁有平滑肌和纖毛上皮,纖毛會往子宮方向擺動,把卵子從傘部往子宮推。受精通常發生在輸卵管壺腹部,也就是管徑最寬的那一段。」
他的手指停在模型最末端的兩個杏仁形結構上。
「卵巢,長約三公分,寬約一點五公分,厚約一公分。卵巢皮質含有大量原始濾泡,每個月經週期會有一批濾泡開始發育,但通常只有一個會成熟排卵。排卵時,成熟濾泡破裂,卵子連同周圍的顆粒細胞一起被排出,輸卵管傘部會主動靠近卵巢,把卵子接住。」
周承軒把手從模型上拿開,轉頭看向檢查床。
圍簾上的乳汁水漬又擴大了。從胸口的位置往外滲,現在已經濕到圍簾的下緣,一滴乳汁正沿著布料往下滑,懸在下緣,要滴不滴。
「模型是靜態的,」周承軒說,「但人體是動態的。接下來,我要你們三個人,用你們的手,確認這副身體在排卵期的真實狀態。」
實習醫師1第一個走上前。他站在檢查床床尾,低頭看著林靜張開的雙腿之間。外生殖器的狀態和上週完全不同:大陰唇充血脹大,顏色從粉紅變成深紅,表面光滑緊繃;小陰唇從大陰唇之間翻出來,邊緣微微外捲,顏色比大陰唇更深;陰蒂包皮退開,陰蒂頭整顆露在外面,直徑比上週大了將近一倍,顏色是接近紫色的暗紅;陰道口微微張開,透明的黏液從裡面往外流,量比上週多很多,已經在防水墊上積成一小灘。
他把手放上去。
拇指和食指輕輕捏住大陰唇,觸感比上週更燙、更飽滿,皮膚下面的血管在跳動,脈搏的頻率和他自己的心跳一樣快。他把手指移到小陰唇,指腹沿著邊緣來回滑動,黏膜的濕滑程度比模型更真實,溫度更高,彈性更好。然後他用食指輕輕按在陰蒂頭上。
林靜的小腹肌肉瞬間收緊。
「陰蒂頭的充血程度比非排卵期高很多,」實習醫師1說,聲音有點發抖,但咬字還算清楚。「海綿體完全充血後,陰蒂頭的直徑大約零點八公分。表面黏膜非常光滑,溫度比周邊組織高零點五到一度。」
他把手指從陰蒂頭上移開,移到陰道口。食指的指尖輕輕推進,陰道口立刻收縮,緊緊夾住他的指節。他繼續往內推,陰道壁的皺褶一層一層從他指尖滑過,前壁的十七條皺褶比上週更飽滿、更濕滑,每一條皺褶之間的間隙都填滿了透明黏液。
「陰道前壁皺褶比非排卵期更腫脹,彈性更強,分泌物pH值大約在七點五到八之間,是精子存活的理想酸鹼度。」他的手指在陰道前壁輕輕按壓,找到那塊略為粗糙的區域。「G點充血明顯,觸感像一塊海綿,直徑約兩公分。」
他慢慢退出。手指從陰道口拔出來的時候,黏液拉出一條透明的長絲,從他的指尖一直連到陰道口,拉了十幾公分才斷掉。
實習醫師2接著上前。他沒有猶豫,直接把兩根手指放進陰道,往更深的地方推,一直到指尖碰到一個圓形的、微微突出的結構才停下來。
「子宮頸,」他說,指腹沿著子宮頸外口畫圈。「硬度比非排卵期軟,位置比非排卵期高,大約在陰道頂端往上兩公分的位置。外口是橫向裂隙,邊緣柔軟,張開度比非排卵期大。裂隙兩側有輕微外翻,黏膜顏色是深粉紅色,表面覆蓋一層透明黏液。」
他的指腹在子宮頸外口輕輕按了一下。裂隙的邊緣微微分開,一小股黏液從裂隙裡面擠出來,沿著他的手指往下流。
林靜的腳趾在腿託上蜷起來。十根腳趾全部往腳心彎,腳背的肌腱一根一根浮出來,在皮膚下面繃成細細的線。
周承軒看到了。他沒說話。
實習醫師3最後一個上前。他先沒有碰陰道,而是把兩隻手同時放在林靜的小腹上,掌心貼著恥骨上方的皮膚,輕輕往下壓,感受子宮的位置。然後他移開手,把食指和中指併攏,緩慢但沒有任何停頓地推進陰道,一路推到最深處,直到指尖頂到陰道後穹窿。
「陰道後穹窿深度約十公分,」他說,「子宮頸後方的凹陷處,是性交後精液積聚的主要位置。排卵期子宮頸黏液透明、稀薄、延展性極佳,可以在兩根手指之間拉出超過十五公分的長絲,這是為了讓精子更容易穿過子宮頸管,進入子宮。」
他把手指退出,黏液果然拉出一條又細又長的絲,在日光燈下閃著透明的光澤。然後他把拇指按在陰蒂頭上,食指和中指留在陰道內,同時按壓陰道前壁的G點和陰蒂頭。
林靜的小腹猛烈痙攣。
不是收緊,是痙攣。腹直肌一整片從恥骨往上到肚臍,全部劇烈地抽搐,一下接一下,頻率快到肉眼幾乎分不清次數。陰道壁開始節奏性收縮,一圈一圈從深處往外擠,把實習醫師3的手指緊緊夾住,然後放鬆,再夾住,再放鬆,每一次收縮都擠出一小股黏液,沿著他的手指往下滴。
圍簾上方,乳汁從乳頭噴出來。不是流,是噴。兩條白色的細線同時從圍簾的布料後面射出來,打濕了圍簾,打濕了防水墊,打濕了實習醫師3的袖子。
噴了六秒。然後變成大滴大滴往下流。
陰道收縮在第十三次之後慢慢減緩,最後停止。林靜的腹部鬆下來,大腿內側的肌肉還在輕微顫動,小腿從腿託上微微滑開,腳踝的尼龍扣帶被扯得發出細微的摩擦聲。
整個過程,她沒有發出任何聲音。
周承軒走過去,從推車上拿起導尿管。那是一條細長的透明塑膠軟管,直徑大約零點三公分,末端連接一個透明集尿袋。
「接下來,」他說,聲音平穩得像在唸檢驗報告,「我要教你們幫病人導尿。這在臨床上是基本技能,特別是在產科,待產過程中膀胱脹滿會阻礙產程進展,必須定時導尿。」
他把導尿管前端塗上無菌潤滑凝膠,左手拇指和食指輕輕撥開林靜的小陰唇,露出尿道口。尿道口在陰蒂頭下方約兩公分的位置,是一個小小的圓形開口,直徑不到零點二公分,黏膜顏色是淡粉紅色,被周圍充血的組織擠得幾乎看不見。
「尿道口在陰道口上方,陰蒂頭下方,」周承軒說,右手拿著導尿管,前端對準尿道口。「插入時要輕柔,角度微微往上,順著尿道的自然弧度推進。女性尿道長度約三到四公分,比男性短很多,所以導尿相對容易。」
導尿管的前端滑進尿道口,一點一點往內推。林靜的腹肌又收緊了,但這次不是痙攣,是持續的緊張。導尿管推進大約三公分後,淡黃色的尿液開始從軟管裡流出來,流進集尿袋。
「看到尿液流出,代表導尿管已經進入膀胱。」周承軒說,把集尿袋掛在檢查床旁邊的掛鉤上。「等尿液完全排空後,我們會用這個檢體做排卵試紙檢測。」
尿液排了大約兩百毫升。周承軒輕輕抽出導尿管,然後從推車上拿起一片排卵試紙。他撕開鋁箔包裝,把試紙的吸水端浸入集尿袋的尿液裡,等了十秒,拿出來平放在推車上的衛生紙上。
「排卵試紙檢測的是黃體生成素,簡稱LH。在排卵前二十四到四十八小時,LH會出現一個急劇的高峰,試紙就會顯示陽性。」
試紙上的液體慢慢往結果窗擴散。一條控制線先浮出來,深紅色,清清楚楚。接著,測試線也浮出來,顏色比控制線更深。
「兩條線,」周承軒把試紙舉起來給三名實習醫師看,「測試線比控制線深,代表陽性。林靜醫師正在排卵前的高峰期,卵子會在未來二十四小時內排出。」
他把試紙放回推車,拿起鴨嘴器。金屬的光澤在日光燈下閃了一下。
「現在我要用鴨嘴器撐開陰道,讓你們觀察排卵期子宮頸的狀態。」
鴨嘴器插入的時候,林靜的陰道口幾乎沒有任何阻力。分泌物太多了,金屬葉片滑進去的時候發出一聲濕潤的輕響。周承軒轉動螺桿,葉片慢慢撐開,陰道壁被推到兩側,子宮頸從陰道深處露出來。
高清鏡頭對準子宮頸,十倍放大的畫面出現在螢幕上。
「注意看子宮頸的變化,」周承軒說,用一隻筆指著螢幕上的子宮頸外口。「非排卵期的子宮頸是硬質、緊閉、位置較低、外口乾燥。排卵期的子宮頸完全相反——軟、微微張開、位置升高、外口覆蓋大量透明黏液。你們看這個橫向裂隙的邊緣,非常柔軟,微微往外翻,這是因為雌激素讓子宮頸的膠原纖維變得鬆散,讓外口更容易張開。」
他把鴨嘴器再撐開一點。螢幕上,子宮頸外口的裂隙慢慢分開,透明的黏液從裡面湧出來,量非常多,沿著子宮頸往下流,流進陰道後穹窿,在螢幕上看起來像一條透明的河流。
「這些黏液是子宮頸腺體分泌的,排卵期分泌量可以達到每天零點六毫升,是非排卵期的十倍以上。黏液的分子結構在排卵期會改變,形成平行的微通道,讓精子可以沿著通道往上游。」
周承軒把鴨嘴器退出。然後從推車上拿起內視鏡探頭。
「鴨嘴器只能看到子宮頸外口,但子宮頸管內部、子宮腔、輸卵管開口、卵巢——這些都需要內視鏡。」
內視鏡探頭很細,直徑只有零點三公分,前端有微型鏡頭和LED光源。周承軒左手拿著探頭,右手輕輕撥開小陰唇,把探頭前端對準子宮頸外口。
「我要從子宮頸管進入子宮。」
探頭穿過子宮頸外口的時候,螢幕上出現一條狹窄的管狀空間。子宮頸管的內壁是粉紅色的黏膜,表面有細小的腺體開口,排卵期的腺體開口擴張,透明的黏液從每一個開口往外滲。管壁的皺褶非常細密,一圈一圈層層疊疊,像波浪一樣隨著探頭的推進往後退。
「子宮頸管長度約二點五公分,內壁有櫛狀皺褶,這些皺褶可以防止異物進入子宮,但在排卵期會因為黏液而變得更容易通過。」
探頭穿過子宮頸內口,進入子宮腔。螢幕上的空間突然變大,子宮腔是一個倒三角形的空間,子宮內膜在排卵期呈現淡粉紅色,表面光滑濕潤,血管分佈豐富,一條一條細小的血管網清晰可見。子宮腔頂端兩側各有一個小小的開口,那就是輸卵管的子宮端開口。
「子宮腔容量約五毫升,排卵期子宮內膜厚度零點九公分,血管豐富,呈現三線徵——這是超音波的術語,但在內視鏡下也可以看到內膜的層次結構。」
周承軒操縱探頭,往右側輸卵管開口推進。開口非常小,直徑不到零點二公分,探頭前端輕輕滑進去,螢幕上出現輸卵管內部的管狀空間。管壁是淡粉紅色的黏膜,表面有細密的纖毛,纖毛正在緩慢地往子宮方向擺動,一波一波,像水底的水草。
「輸卵管內壁的纖毛上皮,這些纖毛會往子宮方向擺動,把卵子往子宮推。同時輸卵管的平滑肌也會蠕動,協助卵子移動。」
探頭沿著輸卵管慢慢推進,經過峽部、壺腹部,管徑逐漸變寬,黏膜的顏色也從淡粉紅變成更深的粉紅色。最後,探頭前端抵達輸卵管傘部,螢幕上出現一個開放的空間,傘部的邊緣是一條一條手指狀的突起,正在緩慢地擺動。
「輸卵管傘部,排卵時會主動靠近卵巢,用這些手指狀突起把卵子接住。」
周承軒把探頭轉向卵巢的方向。螢幕上出現卵巢的表面,卵巢在排卵期會有一個明顯膨出的濾泡,濾泡壁非常薄,透明,裡面的液體和卵子隱約可見。
「成熟濾泡直徑約二點二公分,濾泡壁已經非常薄,即將破裂。」
就在他說話的時候,濾泡壁突然破開。
沒有聲音。但螢幕上清清楚楚——濾泡壁從中心裂開一個小口,然後整片破裂,一團淡黃色的液體從裂口湧出來,液體裡面有一顆小小的、圓形的細胞團,外面包著一層透明的放射冠,那就是卵子。
卵子的直徑大約零點一五毫米,在螢幕放大十倍之後,看起來像一顆小小的透明彈珠,周圍的顆粒細胞一層一層包覆著它,形成放射狀的結構。
「排卵,」周承軒說,聲音第一次出現了一點點波動,但他很快壓下去。「卵子從濾泡排出,連同周圍的顆粒細胞。輸卵管傘部會在幾分鐘內把卵子接住,送進輸卵管壺腹部。如果這段時間有精子在輸卵管內,受精就會在這裡發生。」
內視鏡的畫面停留在卵子上,輸卵管傘部的手指狀突起正在慢慢靠近卵子,邊緣輕輕碰到放射冠,然後整片傘部包覆上去,把卵子接進輸卵管。
周承軒慢慢抽出內視鏡。探頭從輸卵管退出來,經過子宮腔,經過子宮頸管,最後從陰道口退出。
他把內視鏡放回推車上,把鴨嘴器也收起來,然後拿起那張體溫紀錄表,指著曲線上的數字。
「精子在女性生殖道內可以存活三到五天,卵子排出後可以存活十二到二十四小時。也就是說,排卵前五天到排卵後一天,是受孕窗口。今天——」他的手指點在曲線最低點,「就是受孕機率最高的一天。」
他放下紀錄表,轉頭看向三名實習醫師。
「休息十分鐘。下一堂課繼續。」
三名實習醫師同時點頭。他們的視線還停留在螢幕上,螢幕已經關掉,但他們的眼神還沒有從那個畫面裡拔出來。
周承軒走過去,解開林靜腳踝上的尼龍扣帶。她的腿從腿託上滑下來,軟綿綿地垂在床邊,小腿上被扣帶壓出兩條淺淺的紅痕。
他握住她的拳頭。她的手指還攥著床單,指節沒有上週那麼白,但掌心全是汗,防水墊被抓出一圈新的摺痕。
一根一根,他把她的手指扳開。
脈搏還是很快,但比上週慢了一點。掌心的汗水沾在他的指腹上,溫熱,濕滑。
他握著她的手,站在檢查床旁邊。圍簾還掛著,乳汁還在滲,一滴一滴打在下方的防水墊上,和陰道分泌物混在一起,分不清哪一滴是哪一種液體。
她的呼吸慢慢平下來。乳房隨著呼吸起伏,乳頭頂著濕透的圍簾,暗紅色的凸點在布料後面靜止不動。
周承軒沒有說話。他只是握著她的手,拇指輕輕壓在她的脈搏上,一下一下數著。
十分鐘。